甲方(遗赠人)：____________住址__________________
乙方(受赠人)：____________住址__________________
甲乙双方就遗赠事宜达成协议如下：
1、甲方所有的____________(写明遗赠财产的基本情况)，在甲方死亡后赠送给乙方。其所有权的证明为__________________：(写明证明甲方拥有所有权的证据名称，如赠与房屋，就应有房产所有权证)。
2、乙方应于每月十日前给付甲方生活费____________元，医疗补助费____________元(可以约定其他费用)。
3、乙方应在甲方去世后三十日内办理赠与财产的所有权转移手续。逾期不办的，视为拒绝遗赠，其遗产可按法定继承处理。
4、甲方应负对遗赠财产的维护责任，不得随意处理遗赠的财产。如果甲方故意将财产损坏或者送给他人的，乙方有权要求甲方修理、更换或者收回;甲方拒不修理、更换或者收回的，乙方有权终止协议。
5、乙方应当按时给付甲方费用。逾期给付的，甲方有权要求乙方履行协议。如果连续三个月不给付费用的，甲方有权终止协议。
6、本协议自____________日起生效(可以写自公证之日起生效)。本协议一式两份，双方各执一份。
甲方：__________________(签字、盖章)
乙方：__________________(签字、盖章)
____________年____________月____________日