船舶防污文书申请书

年 月 日 船舶名称 单位邮编 联 系 人 申请单位 单位地址 联系电话 《船上油污应急计划》 □ 《船上（海洋）污染应急计划》 □ 申请证书(文《油污损害民事责任保险或其他财务保证证书》 □ 《燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》 □ 书）名称 《程序与布置手册》 □ 《船舶垃圾管理计划》 □ 《船舶污染物接收证明》 □ 一、《船上油污应急计划》申请： 1、船舶国籍证书及其复印件 □ 2、《船上油污应急计划》文本(一式三份) □ 3、（国际）防止油污证书及其复印件 □ 4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 二、《船上（海洋）污染应急计划》申请： 1、《船上海洋污染应急计划》及所附材料(一式三份)，其中至少有一份证书、图表是原件；或清晰复印件 □ 2、船舶国籍证书及其复印件 □ 3、国际防止油污证书及其复印件 □ 4、（国际）散装运输危险化学品适装证书或（国际）防止散装运输有毒液体物质污染证书及其复印件

□ 5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 三、《油污损害民事责任保险或其他财务保证证书》申请： 附1、油污和其他保赔责任险或其他财务保证有效单据 □ 送2、船舶国籍证书及其复印件 □ 材3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 《燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》申请： 料 四、1 、燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证有效单据 □ 2 、船舶国籍证书及其复印件 □ 3 、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 五、 《程序与布置手册》申请： 1、船舶国籍证书及其复印件 □ 2、《程序与布置手册》（一式两份） □ 3、（国际）散装运输危险化学品适装证书或（国际）防止散装运输有毒液体物质污染证书及其复印件 □ 4、《船上有毒液体物质海洋污染应急计划》或《船上海洋污染应急计划》 □ 5、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 六、《船舶垃圾管理计划》申请： 1、《船舶垃圾管理计划》(一式三份) □ 2、船舶国籍证书及其复印件 □ 3、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 七、《船舶污染物接收证明》申请： 1、接收单位出具的载明接收船舶污染物的种类、数量、时间、地点、接收方法等内容的单据 □ 2、经核准的船舶排放污染物作业申请书 □ 3、《油类记录簿》等 □ 4、委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时） □ 备注：船舶申请应在船舶名称上加盖船章，船公司申请应在申请单位上加盖单位公章。